Наряду с возвратным венозным кровообращением, легкое снабжено и лимфатической системой, которую образуют лимфатические пути и лимфатические ганглии.
Некоторые авторы связывают систематизацию ганглионарных групп с систематизацией бронхиальной системы, а другие — с сосудистыми элементами.

Фактически же представляет интерес их анатомическое расположение и их соотношения с элементами корня, то есть топографическое описание областей, в которых находятся главные ганглионарные группы. Таким образом, хирургу предоставляется возможность распознавать, помимо взаимоотношений между различными ганглионарными группами и легочными территориями, которые они дренируют, также и анатомические соотношения различных ганглионарных скоплений с элементами корня легкого.

Большинство ганглионарных групп симметричны в обоих легких. Посредине находятся лишь несколько внутрисредостенных групп, а именно:

предтрахеальные ганглии (nodi lymphalici iracheobronchiales supe riors), расположенные в предтрахеальном ложе и, практически, образо ванные из двух симметричных групп: правая предтрахео-бронхиальная группа и левая предтрахео-бронхиальная группа;
междутрахеобронхиальные ганглии (nodi lymphalici trachcobronchialis inferiores), расположенные в среднем ложе средостения;

— ганглии мечевидного отростка Саппея, расположенные в мечевидно-диафрагмальном пространстве Барбьё.

В зависимости от областей, через которые проходит корень легкого, различают: средостенные, окологилюсные и внутригилюсные ганглии.

В правом легком содержатся следующие группы ганглиев:

I. Средостенные ганглии (nodi lymphalici mediastinales dextri) распределяются в зависимости от топографии пространств ложей из всех трех медиастинальных отделов, следующим образом: 1. передняя средостенная цепочка (nodi lymphalici mediaslinales
anteriores ), образованная из: а) передней средостенной диафрагмальнокавальной группы, расположенной поверхностно (nodi lymphatici media slinales superficiales) и б) юкстадиафрагмальных лимфатических узлов, расположенных сбоку по отношению к нижней полой вене;

2. средняя средостенная цепочка (осевая), состоящая из: а) правой предтрахео-бронхиальной группы, расположенной глубже в предтрахеальном ложе (nodi lymphatici mediaslinales prophundis-sive nodi lym phalici tracheobronchial superioris dextri); б) правой латеротрахеальной группы (nodi lymphatici tracheales) или паратрахеальной надгилюсной группы Барети; в) подбронхиальной цепочки и г) диафрагмальноперикардиальной группы, расположенной в правом междудиафрагмально-корневом пространстве;

3…
 

Венозное кровообращение базальной пирамиды собирает кровь из:

а) медиального базального сегмента (околосердечного), называемого также и «ставней нижней доли», ввиду того, что, плотно облегая медиальную поверхность диафрагмально-реберной территории, этот сегмент покрывает базальные венозные стволы последней, которые, таким образом, проходят по глубокой территории, в пределах межбазально-околосердечной плоскости. Кровь из этого сегмента проходит через медиальную межсубсегментарную базальную вену (околосердечную), расположение которой четко сегментарное, и через базальную медиальную средостенную вену, расположенную под плеврой.

б) диафрагмально-реберной территории, отделенной от медиального базального сегмента, венозное кровообращение которой принадлежит средостенному типу, сходному с тем, который наблюдается в легких некоторых четвероногих млекопитающих. Здесь существуют три веноз ные ствола: передний межбазальный венозный ствол, латеральный межбазальный венозный ствол и задний межбазальный венозный ствол.

Каждый из них состоит из двух ветвей: одна из них — латеральная с междусегментарной траекторией (межпередне-латеральная базальная вена, межзадне-латеральная базальная и межзадне-медиальная базаль ная вена), другая ветвь — медиальная, находящаяся в наибольшей части своей внутрисегментарной траектории в междусубсегментарной плоскости каждого из базальных сегментов (передняя, латеральная и задняя между субсегментарные вены).

В правом легком, в большинстве случаев, передний междубазальный ствол сливается с латеральным междубазальным стволом, образуя верхнюю базальную вену, а задний междубазальный ствол соответствует нижней базальной вене. В более редких случаях, латеральный между базальный венозный ствол принимает участие в образовании нижней базальной вены, а не верхней.

На левой стороне верхняя базальная вена чаще всего состоит только из переднего между базального венозного ствола, в то время, как нижняя базальная вена образуется вследствие слияния заднего междубазального венозного ствола с латеральным междубазальным венозным стволом.

Во время выполнения базальных сегментэктомий перевязываются междусубсегментарные (соответственно-внутрисегментарные) и субплевральные вены, но остаются не затронутыми междусегментарные вены, расположенные над и под сегментом, который подлежит удалению…
 

Венозная кровь возвращается в сердце через легочные вены. Их — четыре: две верхние легочные вены (левая, которая проводит кровь, исходящую из верхней левой доли, и правая, через которую протекает кровь, исходящая из верхней и средней правых долей) и две нижние легочные вены, через которые проходит кровь, исходящая из нижней доли, как с правой, так и с левой стороны.

Как и в отношении систематизации бронхо-артериальных элементов, так и в области венозного кровообращения существует определенный порядок в группировке венозных стволов и определенная симметрия в расположении приточных ветвей венозных собирательных стволов.

Исходя из околоальвеолярной и околодольковой капиллярной сети, вены, сливаясь одна с другой, образуют все более и более крупные стволы, которые направляются либо к свободной поверхности сегмента (поверхностные вены), либо к межсегментарной или межсубсегментарной плоскости (глубокие вены). Вена, отмечающая грань между двумя сегментами, носит название «гребешковой вены».

По мере продвижения вен по направлению к корню легкого, они приближаются к бронху и к артерии, вместе с которым образуют сегмен тарные корни. На этом уровне вена всегда располагается на стороне бронха, противоположной расположению артерии.

В отличие от артерий, названия которых большей частью совпадают с названиями сопровождающих их бронхов, вены носят название плоскости между двумя сегментами или субсегментами, которую они бороздят. Например, венозный ствол, расположенный в пространстве между верхушечным и передним сегментами, носит название «межверхушечно-передней вены», а венозный ствол, находящийся между верхушечным и задним сегментами, называется «межверхушечно-задней». Межсубсегментарные вены (v. intrasegmentalis) носят название сегмента, которого они дренируют и поверхности, которую они бороздят, как на пример: верхушечная межсубсегментарная средостенная вена или просто верхушечная средостенная вена, передняя средостенная вена и т.д. Исходя из этого критерия, были сделаны попытки систематизировать венозную сеть, принимая во внимание симметричность между элемен тами правого и левого легкого, неизменность траектории, группировки и окончания венозных стволов на уровне ворот легкого, а также и образ их участия в образовании корней легких…
 

Орошение легкого обеспечивается общим стволом легочной артерии (truncus pulmonalis). Аналогично бронхиальной системе, этот ствол предоставляет каждому из легких по крупному стволу: правая легочная артерия (arteria pulmonis dexira) и левая легочная артерия (arteria pulmonis sinistra). От них отходят долевые и сегментарные артерии.

А. Правая легочная артерия (arteria pulmonis dextra) делится на две ветви:

I. Средостенная артерия (arteria mediaslinalis) или передний ствол (truncus anterior, no Boydenj, от которой отходят следующие ветви:

1) верхушечно-заднийартериальный ствол: Aj+Ag, разделяющийся на две ветви: а) верхушечная артерия: Ах (ramus apicatis); б) задняя средостенная артерия: А2 (ramus posterior descendens);

2) передняя средостенная артерия: А3 (ramus anterior descendens); II. Средостенно-щелевой артериальный ствол охватывает:

межсредостенно-щелевой артериальный ствол или промежуточный ствол, расположенный около гилюса, между верхней долевой артерией и средней долевой артерией и от которого не отходит ни одной ветви;

щелевой или междолевой артериальный ствол (truncus interlo bar'TM по BoydenJ, расположенный в гилюсе, простирающийся от средней долевой артерии до конца и от которого отходят следующие ветви:

1) передние: артерия средней доли (ramus lobi medii), предназначенная для средней доли и имеющая две ветви: а) латеральная артерия: А4 (ramus lateralis); б) медиальная артерия: А6 (ramus medialis);

2) восходящие, предназначенные для верхней доли: а) задняя ще левая артерия (ramus posterior ascendens), орошающая задний cerMem>S2; б) передняя щелевая артерия (ramus anterior ascendens); орошающая передний сегмент-Sg;

3) задние: верхушечная артерия нижней доли: А6 (ramus apicalis lobi inferioris), (superius), предназначенная верхушечному сегменту ниж ней доли;

4) нисходящие, предназначенные для базальной пирамиды. Они отходят из терминальной части легочной артерии, называемой «артериальным стволом базальной пирамиды» (pars basalis), от которого отходят следующие ветви: а) подверхушечная артерия (ramussubapicalis) (subsuperius)-непостоянная; б) медиальная базальная артерия: А7 (ramus basalis medialis) (околосердечная); в) передняя базальная артерия: А8 (ramus basalis anterior); г) латеральная базальная артерия: Ae (ra mus basalis lateralis); д) задняя базальная артерия: А10 (ramus basalis posterior). Анатомическое обоснование резекций легких 31

Б…
 

Легкое является органом, полностью приспособленным к дыхательной функции. Оно имеет форму половины конуса, в котором отличаем: медиальную или медиастинальную (средостенную) сторону и другую — латеральную или париетальную (реберную сторону; основание, опирающееся на диафрагму и верхушку. На медиастинальной стороне отмечается наличие ворот легкого, а на париетальной — наличие щелей. Щелевые плоскости (fissurae) разделяют массу легкого на легочные доли.

Левое легкое обладает только одной щелью (fissura oblica sinistra) и двумя долями: верхней (lobus superior) и нижней (lobus inferior).

Правое легкое пересекается двумя щелями: одна из них — косая (fissura oblica dextra), а другая-горизонтальная (fissura horizontal's). Они отграничивают три доли: верхнюю (lobus superior), среднюю (lobus medius) и нижнюю (lobus inferior).

Левая верхняя доля фактически содержит две территории, называемые вершиной (culmen) и язычком (lingula), которые считаются соответствующими верхней и средней долям правого легкого.

Из ряда хирургических, но и анатомических соображений, в нижней доле также рассматриваются две территории: верхняя, включающая верхушечный сегмент, и нижняя, состоящая из базальной пирамиды.

Garraud, также как и Limberg, разделяет легкое на четыре части, которые он называет «легочными лобелонами»: верхний лобелон или «вершина» (culmen); передний средний лобелон или «клин» (cuncus); задний средний лобелон или «шлем» (galea); нижний лобелон или «осно вание» (solum).

Хирургия резекций легких является функциональной хирургией по своей концепции и анатомической — по выполнению.

Отграничивая содержание функциональной концепции в области грудной хирургии, становится ясным, что главными вопросами, которые она должна разрешить, являются следующими:

1. расширение сферы применения грудной хирургии у больных с дыхательной недостаточностью;
2. патофизиологическое обоснование показаний и хирургических методов, отбор операционных приемов, которые наиболее непосредственно направлены на доминирующий патофизиологический механизм лечащихся заболеваний и применение этих показаний и методов при условиях сохранения и поддержания дыхательной функции;
3. функциональная рекуперация, профессиональная реадаптация и социальное восстановление больных, оперированных на грудной клетке. Эти вопросы далеки от исчерпывающего определения функциональной концепции в области грудной хирургии и их разрешение не исчерпывает ее содержания. Несмотря на разнообразие вопросов, присущих функциональной ориентации, опыт функциональной грудной хирургии доказывает, что все эти вопросы входят в единую концепцию, содержание которой вылилось в форму методологии ее строго определенного практического применения.

Данная монография является результатом опыта, накопленного за 20 лет ежедневной практики этой хирургии. Ее цель состоит в обобщении отобранных из этого опыта существенных элементов усовершенствования выполнения хирургического вмешательства и устранения несчастных случаев и осложнений технического порядка, которые стали неприемлемыми в современной стадии развития этой специальности.

Работа является также и результатом весьма углубленных анатомических исследований; это в достаточной мере доказано графической документацией, состоящей почти полностью из оригинальных рисунков и фотографий.

Может встать вопрос о своевременности появления трактата, посвященного хирургической технике в эпоху биологической революции, когда мы учимся читать по складам, говоря медицинским языком, алфавит клеточной и молекулярной биологии. Для нас ответ на этот вопрос — положительный, оправдываемый современными достижениями в области медицины и, в еще большей мере — в области хирургии, успехи которой были получены при помощи традиционных методов медицинского исследования; основные исследования, вызвавшие революцию в современной биологии, еще далеки от стадии их применения во всех областях, которые волнуют современную медицину. Эти соображения воодушевили нас на осуществление данного труда при помощи традиционных методов, используемых для разработки трактатов по хирургической технике, а именно: на основании результатов вскрытий и изучения анатомических препаратов, с одной стороны, а с другой — на основании накопленного нами хирургического опыта. Альтернативе написать «модную» книгу, мы предпочли написать полезную книгу; мера, в которой наше намерение достигло цели, будет оценена теми, которым этот труд предназначается.

Послеоперационный уход за больными стал в последнее время более эффективным благодаря применению методов „nursing" и мониторизации. „Nursing" обозначает совокупность мер наблюдения и немедленного лечения больных, что соответствует «клинической мониторизации».

Устройство электронной мониторизации представляет собой реальный прогресс, только поскольку она сопровождается и непрерывным клиническим надзором, без которого контрольные аппараты не имеют никакого значения или становятся даже опасными. Только совмещение "Nursing"-a с мониторизацией обеспечивает необходимый надзор за больными, госпитализированными в отделениях интенсивной терапии после резекции легких по поводу рака. Отмечая анестезиологические особенности резекций легких при раке, следует подчеркнуть, что мы поставили себе целью обсудить только анатомические и технические хирургические основы резекций легких; анестезия и реанимация, после операционный уход и т.д. в своей большей части являются общими для всех вмешательств в области грудной хирургии и им были посвящены и другие труды.

Нейролептоанальгезия — это ничто иное, как современная форма бывшей потенцированной анестезии. Осуществляемая путем сочетания сильного нейролептического средства с сильным анальгезиком — эта анестезия совмещает требование нейровегетативного выключения с обеспечением полной анальгезии, вызывая также и гипноз, хотя гипнотические средства и не применяются, за исключением разве, что, закиси азота. Противошоковое действие основывается на выключении, анальгезии и на не очень выраженной периферической адренергической блокаде.

Нейролептоанальгезия сопровождается быстрым пробуждением, что, обычно, весьма полезно при операциях резекции легких.

Следует отметить, что некоторой степенью выключения обладают все средства общей анестезии. Это свойство связано либо с действием препарата, использованного при стержневых анестезиях (галотан), а в особенности с действием курареподобных препаратов, интерферирующее действие которых с образованием и разрушением ацетилхолина приближает их к подлинным нейровегетативным препаратам.

В хирургии резекции по поводу бронхолегочного рака следует пользоваться всеми методами выключения в целях достижения возможно более полноценного преграждения путей передачи возбуждения к центру и ответных реакций по направлению к периферии. Недостаточно лишь бороться с болью; хирургия бронхолегочного рака заставляет прибегать к ряду анестезиологических методов, способных, поскольку возможно, избегать возникновения послеагрессионных реакций, обусловливаемых особыми размерами резекций легких при этом заболевании и которых гораздо труднее умерить после их появления.

Что касается механического протезирования дыхания, можно считать, что нельзя начинать резекцию легких по поводу рака при отсутствии условий для протезирования, иными словами — при отсутствии аппаратов для анестезии с механическим респиратором и это из-за многих соображений.
Механическое протезирование дыхания обеспечивает равномерную вентиляцию в продолжение любого промежутка времени, в отличие от вентиляции, проводимой ручным способом, при которой усталость врача-анестизиолога в конце концов дает о себе знать. Резекции легких по поводу рака являются операциями, техническое выполнение которых почти всегда трудоемкое и длительное.
Дыхательные параметры, измеряемые аппаратами, снабженными электрическим насосом и с управляемой постоянной частотой, не могут определяться соответствующей точностью при помощи ручной искусственной вентиляции…
 

В актуальной стадии нельзя совсем устранить пробные торакотомии путем предоперационного отбора больных, так как это может повести к отказу от операции со стороны последних и, следовательно, лишить единственной возможности вылечиться или хотя бы прожить долше время больных, находящихся на грани хирургических показаний. Бесполезное иногда страдание, связанное с выполнением торакотомии, которая остается лишь пробной, компенсируется в других случаях благоприятными результатами, получаемыми у больных, считавшимся вне хирургических ресурсов. Даже и в случае нерезектабельности, некоторые хирургические приемы способны уменьшить бесполезность торакотомии: механическая резекция нагноившейся опухоли, поддерживающей лихорадочное состояние, лигатура легочной артерии при раке, сопровождаемом гемоптозом, профилактическая или лечебная перикардотомия при злокачественном перикардите, способном вызвать тампонаду сердца и.т.д.

Практика резекций легких по поводу рака, которые преобладают в настоящее время в грудной хирургии, отличающейся широким спектром операций, производимых у больных, обычно пожилого возраста и с различными органическими пороками, вызвала необходимость приспособить приемы анестезии и реанимации к новым условиям этой хирургии.

Анестезиологические приемы, которые позволили расширить показания к резекциям при лечении бронхолегочного рака, состоят в выполнении анестезии с фармакодинамической блокадой вегетативной нервной системы и в механическом протезировании дыхания.

Существует множество различных приемов анестезии с фармакодинамической блокадой вегетативной нервной системы. Из их числа используются следующие: потенцированная анестезия, управляемая гипотензия, наркоатаральгезия и нейролептанальгезия. Все эти приемы требуют сочетания ряда смесей веществ, оказывающих блокирующее действие на клеточную оболочку нейровегетативных образований симпатического и блуждающего нервов. Таким образом, прерываются пути пере дачи ощущений, вызываемых хирургической агрессией, по направлению к верхним центрам, а также двигательных импульсов по направлению к периферии; в результате хирургический шок не может возникнуть, а его проявления и последствия — гораздо менее выраженные. Это действие является особенно важным при весьма обширных вмешательствах, как это происходит при резекциях легких по поводу рака, осуществляемых на организмах с множеством повреждений и с пониженной резистентностью…
 

Механические резекции пользуются более широкими показаниями при лечении некоторых ограниченных бронхолегочных нагноений: эпителизированные абсцессы легких, хронические пневмонии и даже некоторые ограниченные бронхоэктазии, например те, которые располагаются в нижнем сегменте язычка и которые повторно подвергались наслоенной инфекции с последующей перестройкой межсегментарной поверхности; при подобных обстоятельствах техника Rzepecky является наиболее показанной.

Наилучшие результаты механических резекций получаются при туберкулезе легких. Их современные показания соответствуют прежним показаниям к сегментарным резекциям: туберкулома, очищенная каверна или заполненная каверна и т.д. Эта замена показания объясняется, по мимо вышеупомянутых технических преимуществ, и повторной перестрой кой межсегментарных поверхностей, не позволяющих осуществлять правильное расслоение в плоскости межсегментарных вен.

Механические резекции могут также успешно применяться и для удаления некоторых доброкачественных легочных опухолей ограниченных размеров.

Статистика нашей последней тысячи операций в области грудной хирургии включает и некоторое число пробных торакотомий в случае нерезектабельного рака средостения или легкого. По отношению к общему числу больных раком их пропорция равняется 12,3% и объясняется объективными пределами современных методов обследования, которым не всегда удается различать резектабельный рак от того, который, при отсутствии признаков неоперабильности (метастазы в других органах, синдром верхней полой вены, паралич возвратного нерва, вторжение в пищевод, злокачественный выпотной плеврит и т.д.), все же оказывается нерезектабельным после производства внутриоперационного исследования и инвентаризации поражений.

Сегментарные резекции (одноили двусегментарные резекции, резекции лобелонов и комбинированные резекции частей разных долей) не имеют показаний в случаях легочного рака из-за ряда соображений, не нуждающихся в объяснении.

В настоящее время они не показаны и ни в случае легочного туберкулеза; ограниченные поражения, которые их когда-то оправдывали, излечиваются без ущерба консервативным лечением. Даже в отношении поражений, имеющих еще исключительно редкие хирургические показания, типичные сегментарные резекции были заменены в большинстве случаев механическими резекциями.

Только бронхоэктазии продолжают в настоящее время составлять показания к лобелонарным резекциям или к комбинированным резекциям частей разных долей. Эти вмешательства сочетают цель полного удаления поражений с ограничением пожертвования легочной паренхимы на пораженных территориях.

Механические резекции легких являются одним из новейших достижений в области грудной хирургии. Несмотря на все высказанные опасения в связи с внедрением в хирургическую практику механических швов, доказанная безвредность использованного материала (танталовые скобки) и проверенные во времени хорошие результаты доказывают ценность этого метода. Он обладает преимуществом быстроты выполнения и однородности результатов-слишком различных в руках различных хирургов при типичных резекциях. В настоящее время механические резекции почти полностью заменили выполняемые ручным способом клинчатые резекции, большинство одно или двусегментарных резекций и даже некоторые сочетанные или комбинированные резекции частей разных долей, в случае весьма ограниченных патологических процессов. Объединяя преимущества типичных сегментарных резекций с преимуществами механических резекций, технический метод, описанный Rzepecky и сотр. (1962) сочетает типичную обработку сегментарных сосудисто-брон хиальных пучков с механической резекцией легочной паренхимы. Про порция механических резекций в вышеприведенной статистике не вклю чает ни механические ушивания бронхов, так как этот технический прием используется почти без исключения при всех резекциях легких, ни механические ушивания легочной паренхимы, с целью расслоения между долевых поверхностей или освобождения блокированных щелей…
 

Показания к лобэктомии с намерением радикальности ставятся редко, так как и оправдывающие ее формы болезни наблюдаются весьма редко.

Наилучшим показанием пользуется карцинома с перестроенной стромой, благодаря ее невыраженному злокачественному потенциалу и, чаще всего, отсутствию метастазов, как внутригрудных на уровне лимфатических узлов, так и на расстоянии.

Бронхиоло-альвеолярная карцинома, благодаря своему периферическому расположению, составляет второе показание к лобэктомии, но это только при некоторых трудно выполнимых условиях. Одним из них является распознание ее гистологической формы. Из-за отсутствия бронхиальной опухоли диагноз ставится с трудом и единственной предоперационной возможностью остается цитологический анализ мокроты или аспирационной бронхиальной промывной жидкости; самым же достоверным средством является немедленно, внутриоперационно производимое гистологическое исследование.

Другое условие, при котором лобэктомия осуществляет намерение радикальности, основано на наличии единой локализации. Но возможность многоочаговой локализации бронхиоло-альвеолярной карциномы нельзя предвидеть и ее присутствие подтверждается только рецидивом болезни. Рецидивы наблюдаются реже после пневмонэктомии, однако, в случае необходимости, если имеются контрлатеральные рецидивы, первичная лобэктомия позволяет прибегать к билатерализации операции. Последнее условие требует раннего выполнения лобэктомии, еще до появления метастазов в регионарных лимфатических узлах, то есть до альтернативы, требующей показания к пневмонэктомии.

Помимо этих особых гистологических форм, впрочем и наиболее редко наблюдающихся, лобэктомия показана исключительно редко при легочном раке. При остальных гистологических формах, а также при стадиях, при которых обычно назначаются хирургические показания в ежедневной практике, лобэктомия не в состоянии обеспечивать онкологическую радикальность. Однако, более оправданной является вынужденная лобэктомия, при существовании противопоказаний к пневмонэктомии: противопоказаний функционального порядка, когда дыхательная недостаточность запрещает пневмонэктомию, но еще позволяет прибегнуть к удалению одной доли; биологических противопоказаний и, в первую очередь-связанных с возрастом больного.

Принципиально, пневмонэктомию нельзя производить у больных старше 70 лет, а между 65 и 70 годами показание должно быть сдержанным…
 

Радикальная пневмонэктомия показана для резекции легочного рака, при котором наличие злокачественных аденопатии в гилюсе или в средостении обусловливает техническую невозможность осуществления или онкологическую недостаточность пневмонэктомии с внутриили внеперикардиальным доступом к легочным сосудам. При подобных обстоятельствах пневмонэктомия становится «радикальной» благодаря уда лению, в зависимости от необходимости, групп лимфатических узлов, в которых развились злокачественные метастазы. Подобная патологическая ситуация, оправдывающая применение этого метода, создается в случае запущенного рака, но который еще не перешел за пределы возможности его хирургического удаления.

В пределах уверенности, на которую можно полагаться при этой болезни, осуществление радикальной пневмонэктомии обязывает прове рять отсутствие внеторакальных аденопатии при помощи периферических биопсий (надключичной или под крыльцо вой) в случае выявления подоз рительной аденопатии.

Существование отдаленных метастазов при этих случаях следует исключить при помощи всех средств, имеющихся в распоряжении кли нических и параклинических предоперационных изысканий, включая и сцинтиграфию. Эти исследования дополняются тщательной внутриоперационной инвентаризацией внутригрудных поражений, но и возможных внутрибрюшных метастазов, в первую очередь — печеночных, выявляемых при помощи прощупывания через диафрагму или путем производства френотомии. Операционный момент внутриоперационного обследования и инвентаризации поражений, который является важным при выполнении любой резекции легких по поводу рака, приобретает особое значение в перспективе выполнения радикальной пневмонэктомии, так как риск наличия экстраторакальных метастазов тем более высок, чем более оче видны размеры и распространение внутригрудных аденитов. Обнаружение внеторакального метастаза делает бесполезной резекцию легкого.

Расширенная пневмонэктомия соответствует предельным показа ниям в хирургии бронхолегочного рака. В строгом смысле этого слова, она обозначает пневмонэктомию, сочетающуюся с частичным удалением какого-либо органа или какой-либо анатомической структуры, пора женных злокачественным процессом, обычно—лоскута перикарда, части диафрагмы или грудной стенки.

Однако, расширенная пневмонэктомия определяет операцию, протекающую по методу, описанному Mathey и Luizy в 1955 г…
 

Внутриперикардиальный доступ к легочным сосудам также показан и в случае пневмонэктомии при туберкулезе тогда, когда диссекция сосудистого пучка является весьма затруднительной или опасной на экстраперикардиальном участке.

Подобный доступ следует предпочитать в случае итеративных пнев монэктомии, производимых после первой частичной резекции, когда из-за рецидива болезни или из-за последующих осложнений, является оправданным удаление остаточной легочной паренхимы.

Показания к внутриперикардиальному доступу к легочным сосудам при пневмонэктомии по поводу нагноительных процессов оспаривались из-за риска вторичной инфекции перикардиальной сумки, с которой эти показания связаны. Однако, накопленный опыт доказывает, что этот риск преувеличивался и что можно преднамеренно или по необходи мости прибегать к этому методу тогда, когда сосудисто-бронхиальные или сосудисто-ганглионарные сращения, наиболее часто наблюдающиеся при повторно перестроенных легочных нагноительных процессах, делают рискованным разделение сосудов, расположенных в этих сращениях.

Пневмонэктомия с экстра перикардиальным доступом к легочным сосудам называемая и «обычной», «простой» или «стандартной» пневмонэктомией, в настоящее время довольно редко показана при бронхолегочном раке. Она осуществляется, обычно, при начальных формах болезни с ограниченными паренхиматозными и бронхиальными поражениями, без злокачественных аденопатии в гилюсе или в средостении и при которых расширение резекции на все легкое оправдывается целью онкологической радикальности. При подобных обстоятельствах операция соответствует требованиям качества онкологической радикальности с точки зрения хирургической техники, минимального риска хирургической агрессии и простоты послеоперационного течения с быстрым восстановлением био логического равновесия и хирургическим излечением.

Взамен этого, пневмонэктомия и плевро-пневмонэктомия при туберкулезе предназначаются в тяжелых и распространенных случаях болезни, устойчивых к медикаментозному лечению. Подобные случаи создают клиническую, рентгенологическую и функциональную картину, известную под названием «разрушенного легкого» с дыхательной недостаточностью и с резистентными к антибиотикам возбудителями. Несмотря на то, что техническое выполнение операции часто бывает трудоемким, пневмонэктомия при туберкулезе обычно имеет неосложненное после операционное течение, которое заканчивается поразительным и быстрым выздоровлением больного, что объясняется удалением тяжелого и заста релого очага туберкулезной инфекции. Операция также хорошо пере носится и с функциональной, сердечно-дыхательной точки зрения, так как удаленное легкое и без того являлось функционально выключенным или же принимало лишь ограниченное участие в общей легочной функ ции больного. Иногда пневмонэктомия способна даже вызвать улучшение дыхательной функции, благодаря устранению шунтирования сосудов, возникающего в разрушенном туберкулезом легком.

В случае плевропневмонэктомий, к которым часто приходится прибегать у больных, у которых патологический процесс поражает и па риетальную плевру, послеоперационное течение иногда осложняется появлением интраторакальной гематомы, вызываемой кровотечением, связанным с расширенным экстраплевральным отслоением. Это вос производит механизмы возникновения кровотечения, следующего за производством экстраплеврального пневмоторакса и обычно проявляюще гося на второй день после операции и оно требует того-же лечения, то есть хирургического удаления гематомы спустя 8—10 дней…
 

Наиболее явное изменение касается сегментарных резекций, главные показания которых составлял легочный туберкулез; их число уменьши лось от 50% в периоде 1955-1957 гг. до 9% в период 1978-1979 гг., когда они были показанными довольно редко и то главным образом при бронхоэктазиях.

Взамен этого, вошли в практику механические резекции легких, которые применялись в течение 1975-1976 гг. в пропорции 20% (рис. 3). Среди последней тысячи операций грудной хирургии, произведенных нами в Клинике грудной хирургии Пневмофтизиатрической больницы г. Бухареста, резекции легких составляют около половины общего числа вмешательств (46,6%); остальные операции распределяются следующим образом: 14% операций по поводу случаев хронической эмпиемы, сопровождающейся или нет бронхиальным свищем, причем 5,4% состояло из декортикации легких и 8,6%-из корригирующей торакопластики; 3,2%-операций коллапсотерапии при легочном туберкулезе; 11,9% кистэктомий по поводу эхинококковой кисты; 5,5 % вмешательств по поводу опухолей средостения; 2 , 3 % частичных париетэктомий при опухолях грудной стенки (рис. 4); 4,2% других операций грудной хирургии и 12,3% случаев пробной торакотомии.

Следует также отметить и предельные возрасты больных, при которых производились резекции легких: 18-73 года в отношении рака, 1—57 лет при нагноительных процессах, 4-73 года в случае хронической эмпи емы, 16-70 лет при туберкулезе, 3-65 лет при эхинококковой кисте и т.д.

Распределение способов резекций легких по заболеваниям, примененных нами при последней тысяче операций грудной хирургии, является наиболее знаменательным, а именно: рак занимает первое место, состав ляя пропорцию в 4 5 % ; бронхо-легочные нагноения располагаются на втором месте (35,4%); легочный туберкулез составляет лишь 17,8% операций грудной хирургии, а доброкачественные опухоли— 1,8%.

Можно отметить, что распределение больных по полу указывает на явное преобладание мужского пола (70,8%), зависящее от частоты случаев рака.

Распределение оперированных случаев по возрасту больных также является показательным в первую очередь в отношении больных раком; они оперировались в наибольшей пропорции (80%) в возрасте 40—65 лет и в гораздо меньшей, но одинаковой пропорции (10%) в возрасте 18-40 лет и 65-73 лет…
 

Резекции легких вступили на современный этап грудной хирургии два десятилетия тому назад, когда они заменили коллапсотерапию в хирургии легочного туберкулеза. Их широкое применение, как рутинных операций, стало возможным, с одной стороны, благодаря открытию туберкулостатических медикаментов, обеспечивающих общее лечение болезни и за щиту хирургического вмешательства, а с другой-благодаря прогрессу хирургических и анестезических методов.

В свою очередь, резекции легких при легочном туберкулезе были также заменены, благодаря выраженному и непрерывному уменьшению хирургических показаний в результате открытия новых антибиотиков и других туберкулостатиков, усовершенствованию лечебных схем и повышению эффективности всего арсенала борьбы с туберкулезом. Это объективное и необратимое явление радикально изменило профиль специальности грудной хирургии, для которой теперь легочный туберкулез представляет собой только опыт прошлого.

Интересно отметить, что возбудитель туберкулеза, который без жалостно истреблял человечество в течение тысячелетий, был обнаружен очень поздно. От открытия туберкулезной палочки Кохом в 1882 г. до появления первого специфического лекарственного препарата-стрептомецина прошло всего 65 лет. Несомненно, в более короткий срок эта болезнь перестанет представлять собой вопрос общественного здраво охранения. В настоящее время, когда прошло меньше половины этого периода, искоренение туберкулеза уже достигнуто в некоторых частях мира и стало несомненным, что вскоре это произойдет повсюду. Даже если болезнь и потребует еще жертв, она никогда уже не будет иметь эндемического характера прошлого.

В грудной хирургии ее место занял рак легких. В настоящее время резекции легких производятся главным образом по поводу рака, во вторую очередь-по поводу нагноительных процессов и доброкачествен ных опухолей и лишь в последнюю очередь-по поводу легочного ту беркулеза. Даже если и в настоящее время туберкулез легких имеет некоторые хирургические показания, в случае неудачи медикаментозного лечения, -он не выдвигает тех трудностей, с которыми торакальные хирурги сталкивались на протяжение десятилетий интенсивного применения резекций легких при этой болезни…